PROPOSAL PENELITIAN

Monitoring Kebijakan Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional
di 34 Provinsi di Indonesia:
2014 - mid 2015

Pemanfaatan Dana Kapitasi, Non Kapitasi,
Klaim INA-CBG’s, dan Potensi “Dana Sisa” Program Jaminan Kesehatan Nasional

BAGIAN I. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia dimulai sejak 1 Januari tahun 2014. Pelaksanaan JKN oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) secara umum bertujuan mempermudah masyarakat dalam upaya mengakses pelayanan kesehatan dan mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu. Perubahan sistem pembiayaan kesehatan, ketersediaan akses fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan menjadi momentum untuk melakukan evaluasi satu tahun berjalannya JKN di Indonesia. Permasalahan-permasalahan yang terus berkembang jadi bahan pertimbangan bagi pemerintah, badan penyelenggara JKN, akademisi, bahkan masyarakat agar pelaksanaan JKN sesuai dengan tujuan yang diharapkan.

Implementasi kebijakan ialah momentum bersejarah yang dapat mempengaruhi kesuksesan pengembangan usaha peningkatan status kesehatan masyarakat. Namun, kebijakan jaminan kesehatan nasional (JKN) dapat juga berkebalikan dalam usaha tersebut. Di dalam ketidakpastian tersebut, hal ini begitu penting untuk mempelajari proses pengawasan dan evaluasi kebijakan JKN. Penelitian pada monitoring kebijakan asuransi kesehatan adalah salah satu usaha untuk memonitoring kebijakan JKN. Perspektif yang digunakan adalah pendekatan yang berfungsi sebagai tujuan dari program JKN. Peneltiian ini dilaksanakan oleh Jaringan Kebijkan Kesehatan. Di pertengahan tahun 2014, sebuah peneltian telah diakukan untuk mendalami kemungkinan memburuknya ketidakadilan sosial di sektor kesehatan.

Berbagai macam isu muncul seiring dengan implementasi model pembayaran di berbagai rumah sakit dan puskesmas. Berbagai regulasi telah muncul untuk operasionalisasi dilapangan, namun belum sepenuhnya dapat mengatasi berbagai permasalahan yang dihadapi di berbagai daerah di Indonesia, antara lain ketidak merataan pelayananan di rumah sakit dan pengelolaan keuangan model kapitasi di puskesmas. Hal ini dikarenakan beberapa model rumah sakit yang belum sepenuhnya BLUD, regulasi pengelolaan keuangan di daerah, keterbatasan ketersediaan fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan kondisi geografis.

Data sekunder telah diambil di level provinsi di bulan April tahun 2014. Provinsi-provinsi tersebut dikategorikan menjadi dua kategori: (1) kelompok daerah berkembang dan (2) kelompok yang tidak berkembang. Pembagian ini didasarkan pada isu keberadaaan dokter dan dokter spesialitas yang menjadi tulang punggung. Perbedaan ekstrim terjadi dalam dua tipe kategori ini. Kesimpulannya, sebuah scenario optimis untuk mencapai cakupan semesta di tahun 2019 dinyatakan oleh peneliti di Jakarta, Yogyakarta, Sumatera Selatan, kebanyakan kabupaten/kota di Jawa Barat, beberapa kota/kabupaten di Jawa Tengah dan di Sulawesi Selatan. Sementara itu, skenario yang lebih berat atau pesimisitis untuk mencapai cakupan kesehatan semesta melalui JKN di tahun 2019 dinyatakan para peneliti di Nusa Tenggara Timur, Kalimantan Timur, beberapa kabupaten/kota in Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Bengkulu dan Sulawesi selatan.

Hasil skenario yang ditulis di awal pelaksanaan BPJS menunjukkan bahwa kebijakan sistem pembiayaan (sebagaimana tercantum dalam Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-Undang Badan Pelaksana Jaminan Sosial /BPJS) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tidak mungkin berhasil mencapai kriteria keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Selain itu, kesenjangan cenderung meningkat. Masyarakat di daerah yang kurang berkembang dan di daerah berkembang tidak mendapatkan manfaat yang sama walaupun mereka adalah peserta BPJS. Portabilitas sendiri dapat memperburuk distribusi karena mereka yang tinggal di daerah kurang berkembang dan bisa mendapatkan manfaat dari daerah lainnya yang lebih kaya. Mengapa kesenjangan seperti ini meningkat?

Terdapat kemungkinan bahwa cakupan layanan perawatan akan berbeda antara daerah yang berkembang dan kurang berkkembang. Daerah kurang berkembang memiliki investasi yang lemah. Penambahan jumlah rumah sakit dan tempat tidur antara tahun 2012 hingga saat ini berlokasi utama di wilayah berkembang. Koordinasi manfaat yang diberikan melalui jaminan kesehatan swasta boleh menyebabkan masyarakat kelas menengah-atas di daerah berkembang memiliki akses yang lebih baik ke layanan kesehatan. Saat ini, terlihat bahwa tidak terdapat kebijakan publik untuk mengurangi biaya jasa layanan oleh masyarakat. Terdapat beberapa kebijakan untuk mengurangi beban masyarakat yang belum dioptimalkan, antara lain: lemahnya pelaksanaan kebijakan untuk meningkatkan anggaran fasilitas kesehatan dan investasi sumber daya manusia untuk daerah tertinggal dan dana kompensasi BPJS. Hal ini dapat dilihat pada monitoring awal bahwa pembayar PBI di daerah kurang berkembang seperti di NTT tidak dapat sepenuhnya diserap karena kekurangan tenaga kesehatan dan keterbatasan akses ke layanan kesehatan. Sementara itu, di daerah-daerah berkembang dana akan diserap untuk peserta PBI, non-PBI dan non-PBI Mandiri yang mengalami seleksi negatif. Ada kemungkinan kerja sama terbalik di mana dana "tidak terserap" di Nusa Tenggara Timur akan digunakan untuk menutupi biaya di daerah lain. Hal lain dalam skenario yang dapat meningkatkan kesenjangan adalah kemungkinan kecurangan layanan kesehatan di daerah berkembang.

Berdasarkan analisis dari skenario pada monitoring awal implementasi JKN, Diperkirakan bahwa ketidaksetaraan dan ketidakadilan antara daerah berkembang dan daerah tertinggal akan meningkat kecuali jika kebijakan ditingkatkan. Lebih lannjut dapat disimpulkan bahwa: (1) masyarakat yang tinggal di daerah dengan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia yang tidak memadai akan memperoleh manfaat dari JKN jauh lebih sedikit daripada mereka yang berada di daerah/kota yang berkembang. (2) Sehubungan dengan berbagai macamnya kondisi di indonesia, JKN dengan dimensi sentralistik dalam pembiayaan serta regulasi yang relatif seragam akan sulit mencapai tujuan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. (3) Daerah tertinggal tidak dapat menyerap anggaran dari peserta PBI karena minimnya fasilitas dan tenaga kesehatan yang menghasilkan dana “sisa”. Situasi ini dikhawatirkan karena anggaran “sisa” di daerah tertinggal akan digunakan untuk mendanai masyarakat di daerah berkembang.

Kebijakan INA-CBGs dan kapitasi menjadi bahan monitoring dan evaluasi pelaksanaan JKN dan BPJS di daerah, karena model pembayaran ini mempunyai keterkaitan dengan adanya dana sisa. Dana sisa merupakan dana peserta PBI dan non PBI di wilayah tertentu yang dikaitkan dengan jumlah klaim yang yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan (definisi ini akan dijelaskan lebih detail). Dana sisa menarik untuk menjadi kajian, karena apabila terdapat dana sisa karena tidak habis diklaimkan oleh provider pelayanan, maka dana sisa ini seharusnya dapat digunakan sebagai dana pembangunan fasilitas kesehatan baik infrastruktur maupun tenaga kesehatan.

Monitoring dan evaluasi terhadap hasil pelaksanaan JKN perlu dilakukan agar pelayanan kesehatan untuk masyarakat menjadi lebih optimal. Sehingga, PKMK FK UGM sebagai pusat studi kebijakan dan manajemen kesehatan melakukan kajian terhadap “Pemanfaatan Dana Kapitasi, Non-Kapitasi, Klaim INA-CBG’s, dan Potensi “Dana Sisa” Program Jaminan Kesehatan Nasional”.

2. Masalah Penelitian

Berdasarkan monitoring implementasi JKN di tahun 2014 menunjukkan bahwa kemungkinan memburuknya keadilan sosial ekonomi dan geografis. Masyarakat yang mendapatkan banyak manfaat dari skema JKN adalah mereka yang berada di kelas menengah dan atas, masyarakat perkotaan dan Pulau Jawa. Di daerah tertinggal juga memiliki investasi yang lemah pada infrastruktur kesehatan dan sumber daya manusia. Kondisi ini dikhawatirkan bahwa tujuan JKN untuk menyediakan layanan kesehatan bagi semua warga negara Indonesia akan berakhir dengan kegagalan.

3. Tujuan Penelitian

Tujuan umum penelitian ini adalah menganalisis kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional dalam mengkaji pemanfaatan dana kapitasi, non-kapitasi, klaim INA-CBG’s, dan potensi “dana sisa” dalam monitoring penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia.

Tujuan khusus:

1. 1. Menganalisis tingkat pemanfaatan dana kapitasi dan non-kapitasi dalam memenuhi biaya operasional pelayanan kesehatan primer di daerah
      1. Mengidentifikasi tingkat pemanfaatan dana kapitasi dan non-kapitasi
      2. Menganalisis proses, kendala, dan alternatif solusi di daerah
   2. Menganalisis pemanfaatan klaim INA-CBG’s dalam memenuhi biaya operasional pelayanan kesehatan rujukan di daerah
      1. Mengidentifikasi tingkat pemanfaatan klaim INA-CBG’s
      2. Menganalisis proses, kendala, dan alternatif solusi di daerah
   3. Mengidentifikasi besaran dan potensi pemanfaatan “dana sisa” program Jaminan Kesehatan Nasional di daerah
   4. Menganalisis aspek keadilan dan pemerataan dalam penyelenggaraan program JKN di daerah
   5. Menyusun rekomendasi kebijakan di level pusat, provinsi, dan daerah
   6. Manfaat Penelitian

4. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada:

1. 1. Pemerintah Pusat
      1. Mengetahui peluang dalam mengembangkan kebijakan pembiayaan pelayanan kesehatan di tingkat primer dan rujukan
      2. Mengetahui peluang dalam penyusunan kebijakan pemanfaatan “dana sisa” program JKN di Indonesia
   2. Pemerintah Daerah
      1. Mengetahui upaya dalam mendukung kebijakan daerah terhadap pembiayaan pelayanan kesehatan di tingkat primer dan rujukan
      2. Mengetahui upaya dalam mendukung kebijakan daerah terhadap pemanfaatan “dana sisa” program JKN di daerah
   3. BPJS Kesehatan
      1. Mengetahui pemanfaatan dan pengelolaan dana kapitasi, non-kapitasi, dan klaim INA-CBG’s beserta kendala dan alternatif solusi di daerah
      2. Mengetahui besaran dan peluang dalam memanfaatkan “dana sisa” program JKN di daerah
1. 4. Fasilitas Kesehatan
      1. Mengetahui pemanfaatan dana kapitasi, non-kapitasi, dan klaim INA-CBG’s dalam menggambarkan kebutuhan biaya operasional
      2. Mengetahui proses, kendala, dan alternatif solusi dalam pengelolaan dana kapitasi, non-kapitasi, dan klaim INA-CBG’s di daerah
   5. Universitas
      1. Mengetahui peluang kebijakan dalam pengelolaan dana kapitasi, non-kapitasi, dan klaim INA-CBG’s
      2. Mengetahui peluang kebijakan dalam pemanfaatan dana sisa program JKN di daerah
   6. Pemerhati Kesehatan dan Masyarakat
      1. Mengetahui secara umum kecukupan dana JKN dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di daerah
      2. Mengetahui secara umum tingkat pemanfaatan dan pengelolaan dana program JKN di daerah